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Renseignements personnels

S'il vous plaît remplir les champs ci-dessous avec vos informations personnelles. Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Arrêter de fumer

En complétant ce formulaire, vous convenez d'avoir lu, compris et accepté ce qui suit :
  • Il est important de prendre note que vous ne pouvez pas recevoir ce traitement si vous avez reçu un diagnostic de cancer, possédez un neurostimulateur et/ou un pacemaker ou si vous êtes enceinte de 12 semaines et plus
  • Bien que le taux de réussite des traitements soit élevé, nous ne garantissons pas que vous cesserez de fumer
  • Bien que plusieurs compagnies d'assurances couvrent ce type de traitement, nous ne pouvons affirmer que tel sera le cas pou votre assureur
  • Les produits dont le sceau a été brisé ou retournés plus de 10 jours après l'achat ne sont pas remboursables
  • Les réponses aux questions de ce formulaire sont exactes et complètes. Vous dégagez Clinique Therapie Laser de toute responsabilité pour tout incident découlant de réponses inexactes, incomplètes ou erronées

Questionnaire