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Renseignements personnels

S'il vous plaît remplir les champs ci-dessous avec vos informations personnelles. Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Arrêter de fumer

En complétant ce formulaire, vous convenez d'avoir lu, compris et accepté ce qui suit :
  • Il est important de prendre note que vous ne pouvez pas recevoir ce traitement si vous avez reçu un diagnostic de cancer, possédez un neurostimulateur et/ou un pacemaker ou si vous êtes enceinte de 12 semaines et plus
  • Bien que le taux de réussite des traitements soit élevé, nous ne garantissons pas que vous cesserez de fumer
  • Bien que plusieurs compagnies d'assurances couvrent ce type de traitement, nous ne pouvons affirmer que tel sera le cas pou votre assureur
  • Les produits dont le sceau a été brisé ou retournés plus de 10 jours après l'achat ne sont pas remboursables
  • Les réponses aux questions de ce formulaire sont exactes et complètes. Vous dégagez Clinique Therapie Laser de toute responsabilité pour tout incident découlant de réponses inexactes, incomplètes ou erronées

Questionnaire

Engagements et absences

Madame, Monsieur, Nous sommes engagés à vous servir vers l’atteinte de votre but d’une meilleure santé. Nous serons là pour votre rendez-vous; et nous vous demandons ce même niveau d’engagement vers votre réussite et donc vers votre rendez-vous. Si vous êtes dans l’impossibilité de vous présenter à votre rendez-vous, svp nous en aviser au moins 24 heures à l’avance. Faute d’avis, vous pourriez perdre un de vos suivis inclus dans votre forfait. Des absences répétées sans avis pourraient entamer la clôture de votre dossier. Par ma signature, je confirme avoir été avise de ce règlement.